照往例，先看兩則新聞，以代替背景事實的陳述：
藥價9月1日起再降 健保年省60億
【聯合報╱記者詹建富／台北報導】 2007.07.20 03:29 am
中央健保局為消除藥價差，決定自九月一日起，調降五千七百多項藥價給付價格，平均降幅達百分之十六點六，其中以本土藥廠衝擊最大。
這次調降藥價是去年十一月健保局公告新藥價後，台南地檢署介入藥價調查，要求各藥商和醫院重新申報藥價，健保局根據最新交易價格所進行的第二波降價措施。健保局總經理朱澤民指出，九月起所實施的新藥價，一年可節省六十億藥費，連同去年底的第五次調降藥價，總計可節省一百五十億元。
不過，民眾可能無法有藥品降價的「實際感受」，主要是民眾到醫院看病拿藥，費用大都由健保負擔。醫療改革基金會則認為，健保局再次調降藥價，更證明長期以來藥價黑洞是存在的。
朱澤民表示，過去健保局進行藥價調查時，曾發現健保給付與市場交易的價差，大約是百分之廿點四，但在檢調單位介入後，該局又發現以往醫、藥界申報的藥價差更擴大到百分之廿八點四，顯示健保局付給醫院的藥費遠高於醫院實際購藥成本。因此，健保局決定再度採取降低藥價行動。
他說，這次調降藥價共有五千七百多項，其中國產藥降幅近兩成，代理商進口和原開發廠藥品的降幅不到百分之五。至於降幅最大的前三大類藥品，分別是抗組織胺（降幅四成三）、鎮咳祛痰藥（降幅二成五）及酵素類藥品（降幅二成二）。
朱澤民指出，該局希望將調降藥費的所得，能回歸到全民利益，並在健保總額中扣除，但醫界則希望能做為給付新藥、提高支付標準等，但這需健保費率協定委員會討論。
不過，藥界對於健保局調降藥價則是同聲喊苦。以進口藥為主體的開發性製藥研究協會（IRPMA）發表聲明表示「極度震驚與失望」，並批評健保局以「分類分組方法」來定價，迫使原廠藥品無端受學名藥低價策略而跟著下挫。
台灣區製藥公會理事長黃柏熊和永信藥品副董事長李玲津則質疑，健保歷經五次調降藥價，但每年藥費支出從開辦之初的四、五百億元到現在超過千億元，到底獲利的是哪一方，健保局應說清楚。
【2007/07/20 聯合報】
觀察站》醫、藥兩本帳 吃掉你我錢
【聯合報╱本報記者詹建富】 2007.07.20 03:29 am
在中央健保局與台南地檢署攜手，要求各醫院和藥商重新申報藥價，並祭出不實申報將依詐欺、偽造文書送辦的撒手鐧後，迫使醫界和藥界如實申報，讓健保藥價還有調降空間，不僅印證藥價黑洞確實存在，更暴露長久以來「醫、藥兩本帳」的弊端。
為了抑制健保藥費的支出，健保局從民國八十八年開始展開藥價調查，截至去年十一月，歷經共五次的查價行動。
根據官方統計，累計可節省藥費支出逾兩百多億元。但弔詭的是，健保每年藥費支出卻不減反增，去年更突破一千一百億元，占健保總支出的四分之一。
了解國內醫藥環境的人士都清楚，國內醫、藥界本來就有兩本帳，一是檯面上的，一是檯面下的，亦即經由議價過程所出現的折讓、贈品，甚至捐贈給醫院的金錢，因此健保局每次查價，雖明知其中有藥價差，卻苦無讓藥價透明化的對策。
因此，在檢調單位介入調查後，健保局去年底公告重新辦理「藥價確認及更正申報」作業，甚至放話一旦查出確有隱匿申報或申報不實的證據，業者被都將面臨偽造文書和詐欺的刑事責任，果然只有五十五家醫院和一百廿一家藥商肯打包票申報藥價無誤，這表示只有不到一成的醫院、藥商是誠實申報者。
在這波藥價調查的行動中，健保局有了檢調背後的撐腰，至少已讓不實申報的醫院和藥商稍微收斂，但為了讓藥價透明化，唯有趁勢推動醫藥交易的定型化契約，雖可容許醫院進藥的議價空間，但要進一步規範藥品折讓、贈送的行為，才能訂出合理的遊戲規則，逐漸消除不合理的藥價差，才是全民所樂見。
健保財務惡化一直是台灣的大新聞，大部分指責都將虧損指向所謂的「藥價黑洞」。（當然也有不同的看法，請見：
全民健保財務危機的真正理由 - 昏庸的官僚體系）
但是，什麼是「藥價黑洞」？洞在那裡？
我想只有認識「藥價黑洞」在健保給付中「結構式」的存在，才能想出真正有效的解決方式。
舉例而言，假設有一種健保給付的藥物叫「Ａ藥」，而醫生開給你的藥就是這個。在目前這個健保制度下，且看你會跟「Ａ藥」發生什麼關係！
如果你去醫學中心台大醫院看病，醫生開了「Ａ藥」給你；又如果你去你家旁邊的「騜耳鼻喉科」就診，醫生開了「Ａ藥」給你；又或者你響應政府醫藥分業的政策，取得醫師的處方箋之後，到你家隔壁的「白賊義西藥房」拿了「Ａ藥」。對你來說，是沒有差別的，因為這個買「Ａ藥」的錢，都是由健保局給付的。也就是藥給你吃，健保局會把錢付給台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「白賊義西藥房」。
而「Ａ藥」既然是一樣的，健保局付給台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「白賊義西藥房」的錢就是一樣的，假設是一顆新台幣二十元好了。
而「Ａ藥」是誰買進的呢？
是健保局統一購買後，再發給台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「白賊義西藥房」嗎？哦！並不是的，健保局不來統一採購這一套，一來這會妨害自由市場，恐有違反公平交易法之嫌。二來把這麼多錢交給政府官僚處理，大家都沒有信心。
所以你拿到的「Ａ藥」，分別是台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「白賊義西藥房」各自向藥商買的。
「白賊義西藥房」是小本經營，進貨量不多，所以藥商也懶得鳥他，一律照批發價十九元賣「Ａ藥」給「白賊義西藥房」，所以「白賊義西藥房」賣一個「Ａ藥」可以賺一元，也就是百分之五的價差，扣除營業成本之後，算是合理的利潤。
「騜耳鼻喉科」生意還不錯，病人蠻多，用藥量也多，所以藥商願意以一顆十三元的價格提供「Ａ藥」給「騜耳鼻喉科」，所以騜醫生每開一顆「Ａ藥」出去，「騜耳鼻喉科」就可以向健保局拿二十元，賺到價差七元，算是有點好賺了。
台大醫院是一個超級大戶，為了讓「Ａ藥」在這個醫學重鎮有更高的占有率，以獲取行銷廣告上的利益，藥商決定不計血本的以一顆五元的價格提供「Ａ藥」給台大醫院。所以台大醫院每賣一顆「Ａ藥」，就可以向健保局拿到二十元，扣除實際藥價五元，一顆賺到的價差就十五元，價差是成本的三倍，簡直就是暴利。這就是大家所稱的「藥價黑洞」。
好吧！就算上面三種藥價都被健保局和地檢署查的一清二楚，又怎麼樣呢？
健保局根據查價結果要調降「Ａ藥」的藥價，調成十八元，「白賊義西藥房」就倒了；調成十二元，「騜耳鼻喉科」就要賠本了，而給付十二元，台大醫院還可以賣一顆賺七元哩！
所以，查價怎麼能「有效」解決藥價黑洞的問題呢？
政府難道要強迫台大醫院把明明可以便宜買到的藥，用貴的價錢去買嗎？
政府難道可以強迫藥商賣少量的藥給「白賊義西藥房」，價格也要和賣給台大醫院這種大戶一樣嗎？
前者不合理，後者也不合理，在不合理的基礎上，政策推行怎麼可能不出問題呢？
所以健保局一直在「查價」，簡直就是查心酸的。健保局說給付藥價太高，有理（對台大醫院而言）；藥商說藥價太低，有理（對「白賊義西藥房」而言）。所以永遠是公說公有理，婆說婆有理，民眾只好看得一頭霧水，不知伊於胡底。
只有了解這是個「結構性」、「制度性」的問題之後，才能思考真正的解決之道。
方法一，健保局可以採用浮動藥價制度，同樣的「Ａ藥」，台大醫院開出去，一顆給付六元，而給付「騜耳鼻喉科」十四元，及給付「白賊義西藥房」二十元。如果真的做到這個程度，藥價黑洞就不存在了。
但這個方法，不用想很久就知道一定是困難重重，因為給付制度會變得極為複雜，每種藥每間醫院的價格都不一樣，管理成本勢必居高不下。而且台大醫院一定會枱面上用十四元買藥，枱面下實際交易價格是五元，差價再用其他方式來支付。
再者，若醫療院所無利可圖，他們又何必辛辛苦苦的去跟藥商殺價？反正買多少報多少，大鍋飯大家吃，搞不好藥商賣到好心情，還可以另外請他們去吃吃喝喝哩！
因此，方法一是行不通的。
那有沒有方法二呢？我知道確實有，不是我想出來的，我沒有那麼聰明，這是一個前衛生署或健保局女性官員（抱歉，大名我忘了）想出來的。我覺得非常有道理。
承前所舉例子：健保局決定的藥價一定是讓「白賊義西藥房」可以存活的藥價，也就是「Ａ藥」一顆二十元。但是醫療院所因為買的量大，一定可以跟藥商殺價，健保局跟醫院可以分享這部分的價差，醫院可以保留百分之三十的合法利潤，其他百分之七十還給健保局。
也就是說台大醫院買一顆「Ａ藥」只要五元，與健保局給付標準二十元間，有十五元的價差，那台大醫院可以保留其中四點五元，算是自已賺到的；另外十一點五元還給健保局。「騜耳鼻喉科」比照辦理，茲不贅。
如此一來，醫療院所才會有「誠實報價」和「努力殺價」的動力。因為殺越多，賺越多，而且是合法的錢。
這時候健保局再去查價，查看藥商是不是把「Ａ藥」的價格哄抬成三十元，這才有查價的意義！
把合理的利潤給出去，再用重罰及加強查緝來嚇阻藥價作假，一推一拉之間，藥價黑洞的問題才能解決。至少健保局可以把百分之七十的藥價價差放回自已的口袋，不用去跟國際藥廠撕破臉，而不是像現在一毛也分不到。
這麼聰明、能幹的官員（抱歉，我真的忘了名字），這麼可行的方案，下場呢？據說長官認為這種作法有「圖利醫院」之嫌，所以真正想做事的人也只有掛冠求去。
多年過去，健保局、衛生署的官員還是在積極查價，打擊藥價黑洞，把醫生和藥商抺黑成唯利是圖的壞份子。
真是一個無言。以上。
