2014年10月7日

【新詩】致香港

(歪詩一首)

我是北地忍不住的春天
你是肛門忍不住的大便

秋來小城
糞至肛門

天空非常希臘
普選    非常    香港

這次我離開你
是煙   是淚   是夜晚
你笑了笑     一棒朝我頭打下去
一條寂寞的路便展向兩頭了

我達達的馬蹄是美麗的錯誤
你達達的槍口是死亡的祝福

中國是中國人的通行證
香港是香港人的墓誌銘
看吧    在那彎曲的天空中
飄滿了誰人鍍金的倒影

如何解決健保制度中的「藥價黑洞」?

在許多國際評比中,台灣的全民健保制度總是名列前茅。但健保財務惡化,即將破產;健保給付不足,造成血汗醫護,主要科別招收新血卻「四大皆空」;而藥價一砍再砍,國際大藥廠也再三揚言要退出台灣市場等等。

在這些議題中,有很多人把責任歸給所謂的「藥價黑洞」。認為藥廠和醫院勾結,低價買賣藥物,卻向健保局申報高價,是造成健保財政困難的主因。

但是,什麼是「藥價黑洞」?洞在那裡?我想只有認識「藥價黑洞」在健保給付中「結構式」的存在,才能想出真正有效的解決方式。

舉例而言,假設醫生開給你一種健保給付的藥物叫「A藥」,且看在目前這個健保制度下,你跟「A藥」會發生什麼關係。

如果你去醫學中心台大醫院看病,醫生開了「A藥」給你;又如果你去你家旁邊的「騜耳鼻喉科」就診,醫生開了「A藥」給你;又或者你響應政府醫藥分業的政策,取得醫師的處方箋之後,到你家隔壁的「神珠西藥房」拿了「A藥」。對你來說,是沒有差別的,因為這個買「A藥」的錢,都是由健保局給付的。也就是藥給你吃,健保局會把錢付給台大醫院、「騜耳鼻喉科」或「神珠西藥房」。

而「A藥」既然是一樣的,健保局付給台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西藥房」的錢就是一樣的,假設是一顆新台幣二十元好了。

而「A藥」是誰買進的呢?是健保局統一購買後,再發給台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西藥房」嗎?當然不是的。健保局沒有能力做這件事,而且這樣做會妨害自由市場,大家也不敢把這麼多錢交給政府官僚來管理。

所以你拿到的「A藥」,分別是台大醫院、「騜耳鼻喉科」及「神珠西藥房」各自向藥商買的。

「神珠西藥房」是小本經營,進貨量不多,所以藥商也懶得理他,一律照批發價十八元賣「A藥」給「神珠西藥房」,所以「神珠西藥房」賣一個「A藥」可以賺二元,扣除營業成本之後,算是合理的利潤。

「騜耳鼻喉科」生意還不錯,病人蠻多,用藥量也多,所以藥商願意以一顆十三元的價格提供「A藥」給「騜耳鼻喉科」,所以騜醫生每開一顆「A藥」出去,「騜耳鼻喉科」就可以向健保局拿二十元,賺到價差七元,算是有點好賺了。

台大醫院是一個超級大戶,為了讓「A藥」在這個醫學重鎮有更高的占有率,以獲取行銷廣告上的利益,藥商決定不計血本的以一顆五元的價格提供「A藥」給台大醫院。所以台大醫院每賣一顆「A藥」,就可以向健保局拿到二十元,扣除實際藥價五元,一顆賺到的價差就高達十五元,是成本價的三倍,簡直就是暴利。這就是大家所稱的「藥價黑洞」。

好吧!就算上面三種藥價都被健保局查的一清二楚,又怎麼樣呢?

健保局根據查價結果要調降「A藥」的藥價,調成十八元,「神珠西藥房」就要倒了;調成十二元,「騜耳鼻喉科」就要賠本了,而給付十二元,台大醫院賣一顆「A藥」還可以賺七元哩!

所以,查價怎麼能「有效」解決藥價黑洞的問題呢?

政府難道要強迫台大醫院把明明可以便宜買到的藥,用貴的價錢去買嗎?

政府難道可以強迫藥商賣少量的藥給「神珠西藥房」時,價格也要和賣給台大醫院這種大戶一樣嗎?

前者不合理,後者也不合理,在不合理的基礎上,政策推行怎麼可能不出問題呢?

所以健保局一直在「查價」,簡直就是查心酸的。健保局說給付藥價太高,對台大醫院這種情形而言,有理;藥商說藥價給付太低,對「神珠西藥房」而言,也有理。公說公有理,婆說婆有理,民眾只好看得一頭霧水,不知伊於胡底。

只有了解「藥價黑洞」是個「結構性」、「制度性」的問題之後,才能思考真正的解決之道。

方法一,健保局可以採用浮動藥價制度,同樣的「A藥」,給付台大醫院六元、給付「騜耳鼻喉科」十四元、給付「神珠西藥房」二十元。如果真的做到這個程度,藥價黑洞就不存在了。

但這個方法註定是困難重重,因為給付制度會變得極為複雜,每種藥每間醫院的價格都不一樣,管理成本勢必居高不下。再者,若醫療院所在藥價這部分無利可圖,他們又何必辛辛苦苦的去跟藥商殺價?反正買多少報多少,大鍋飯大家吃,搞不好藥商賣到好心情,還可以有「另外的回饋」。

因此,方法一是行不通的。

那有沒有方法二呢?我知道確實有,多年前某女性官員曾經提出,但被否決了。我覺得她的說法非常有道理。

承前例:健保局給付的藥價,一定要能讓「神珠西藥房」存活,才會合理。也就是說,「A藥」一顆應該要給付二十元。但是大醫院的大量採購,一定可以跟藥商殺價。而健保局可以跟醫院分享這部分的價差。比方說,醫院可以保留百分之五十的合法利潤,其他百分之五十還給健保局。

也就是說台大醫院買一顆「A藥」只要五元,與健保局給付標準二十元間,有十五元的價差,那台大醫院可以保留其中七點五元,算是他努力殺價所賺到的;另外七點五元就還給健保局。「騜耳鼻喉科」比照辦理,茲不贅。

如此一來,醫療院所才會有「誠實報價」和「努力殺價」的動力。因為殺越多,賺越多,而且是合法的錢。另一方面,健保局有了藥價價差的回流機制,也就不必牽就健保財務困難,一直不合理的刁難種種健保給付,搞得醫生和藥商都很受不了。

接下來,健保局再去查價,看看藥商是不是把「A藥」的價格哄抬成三十、五十元、一百元,這才有查價的意義。

把合理的利潤給出去,再用重罰及加強查緝來嚇阻藥價作假,一推一拉之間,藥價黑洞的問題才能解決。而這麼有創意的方案,據說當年在長官害怕「圖利醫院」的考量下被否決了;又或者事實上是各大醫院並不願意把藥價差額吐回給健保局,因為這是他們最大的財源。

然而,良善的制度應該是對於醫護人員的尊重,理應提供醫療專業行為合理的給付,而不是開一檯刀只給付幾百元、一兩千元這種侮辱性的價碼。而讓醫院從藥價中去賺取利潤來經營,亦未必全數回饋到第一線的醫護人員身上,反而給了醫療機構經謍者上下其手的空間。

全民健保已是台灣社會安定重要的基礎之一,主政者豈能不深思再三?

2014/10/7刊於民報

2014年10月2日

矢內原忠雄及其《帝國主義下的台灣》

讀台灣史,不可不知台灣的殖民史。此等學術研究現在頗為不少,但若可讀讀當代人物在時代現場目擊的觀點,當更為可貴。台灣人囿於被殖民者在經濟、學術上的弱勢,在提出論述的能力上,當然不如占盡優勢的殖民者(但不是沒有例外)。因此,在這個課題上,便不得不讀日本人的著作。

在人類學的領域,諸如鹿野忠雄、伊能嘉矩等等,由於楊南郡先生長年努力翻譯及推介,較為大眾所知。而矢內原忠雄教授所著《帝國主義下的台灣》,則是在政治經濟學領域中,不可不讀的一本書。

矢內原忠雄先生,何許人也?二戰前,曾任東京帝國大學經濟學部的教授;二戰後,則曾出任東京大學的校長。他是一位基督徒,在日本軍國主義喧嘩的時代,仍堅持和平主義。

在七七事變發生後,矢內原先生寫了一篇〈國家的理想〉,略謂:「國家的理想是正義與和平,而非用戰爭的方法來欺壓弱者。不論是國內或國際上,強者欺壓弱者的手段就是暴力,而最嚴重的就是戰爭。偉大的國家必須堅持理想,無法堅持理想的國家,即使看起來非常強大,實際上是跟亡國沒有兩樣。」

說出這種言論後,即使矢內原忠雄貴為東京帝大的教授,也不得不被迫辭職。

戰後,矢內原先生又表示:日本的戰敗是真理的勝利,由此證明世界中迎合權力或潮流的學說必定是錯誤的,這是此次戰爭給人類社會最大的教訓。

由是可知,矢內原忠雄是這樣的一位人格者,他的學術觀點應當不會是附和軍國主義的官樣文章。當然,我們無法苛求矢內原在當年就採用「台灣史觀」來著述,但其學術人格之客觀與持平,是值得信賴的。

事實上,矢內原忠雄一生最重要的著作《帝國主義下的台灣》,在當年更被台灣總督府以妨害統治為由列為禁書,雖然在日本出版,但禁止輸入台灣。

《帝國主義下的台灣》是一本學術論文,讀來可能頗為枯躁!還好有何義麟教授改寫成較為通俗的版本,書名為「矢內原忠雄及其《帝國主義下的台灣》」,由台灣書房出版。展讀之後,對台灣歷史又有不同的視野。

這本書,真的應當列作中學生台灣史課程的補充教材才對!不然,日本的岩波書店於2001年重新發行《帝國主義下的台灣》單行本及文庫本,並列為「傳給21世紀日本人的名著」之一。日本人讀而我們不讀,豈不又輸了一截?

以下,作一些簡略的讀書筆記:

矢內原忠雄分析西方帝國主義與日本帝國主義之不同,在於西方(英、德)各國的帝國主義,是在其國內壟斷資本的積極活動下,催促、要求政府奪取殖民地,准許資本家經營專利性的殖民公司,比方說英國的東印度公司。

而日本當時資本主義的發展並未達到這種階段,也就是沒有出現帝國主義的內在壓力及需求;而只是在意識型態上,以政治及軍事活動加入了西方帝國主義的競爭。

簡單來說,西方的帝國主義,是因為他們工商發達之後,錢太多,多到本國吃不下,所以才外出發展及掠奪。但日本的帝國主義雖然也掠奪,但骨子裡其實是沒錢的。

因此,此種日本後進式的帝國主義,並沒有資本家帶著國家前行;反而是國家要投入大量的資本,去幫助資本家「升級」。在台灣,最明顯的就是台灣銀行的設置,日治時期台灣的諸多經濟投資及建設,背後最大的金主就是官方的台灣銀行。

而當年的日本國會還曾經討論過到底要不要放棄台灣這個「錢坑」。由此可見日本帝國主義在內部的矛盾。

總之,由於日本社會的經濟發展階段尚未達到西方帝國主義者的程度,因此,日本對於台灣這個殖民地的經營,就不能像英國對待印度一樣擺爛。他必需先動用國家資本將台灣建設成一個可以對外賺錢的地方,然後才能吸引資力不足的日本資本家到台灣來投資。

在國家直接、間接的支持下,日本資本家也在台灣驅逐了外國資本(如英商怡和洋行)、壓制了本土的資本,而取得壟斷的地位。再藉由這種壟斷地位,累積資本,以台灣為基礎,對外發展(比方說,台灣製糖會社於1927年的獲利,在台灣部分高達823萬日圓,在日本國內卻僅有17萬日圓)。也可以說,台灣資本的累積,就是日本帝國主義資本的累積,也是推昇日本帝國主義發展的動力。

對日本本國人而言,這些在台灣的投資,是全體納稅人出的錢。但投資後在台灣所賺的錢,卻是由這些取得壟斷地位的日本資本家吃乾抹淨。這是嚴重的變相補貼,也是相當不公平的事情。細思之,這種情況在今日的台灣仍然存在,許許多多的大企業將資本外部化,推給社會大眾承受(如污染),若發生嚴重後果則由政府拿全體納稅人的錢出來解決,企業的利潤卻長期為資本家收進口袋,這或許是一種「後殖民」的表徵。

對當時的台灣人而言,這種日本資本的壟斷,使得台灣的資本家在階級鬥爭這件事情上,常常是和無產階級站在同一邊。因此,台灣的階級鬥爭和民族運動互相糾結,我中有你,你中有我。比方說台灣文化協會(連溫卿)與農民組合(簡吉)、台灣民眾黨(蔣渭水、蔡培火..)與台灣工友總聯盟(蔣渭水),資本家與無產階級都曾經走在一起。

台灣作為日本的殖民地,資本投資受到總督府特別的保護,因此,當日本國內不景氣時,資本就大量流入台灣。而透過官方(如公債)及私人管道(如公司),也會吸收台灣本地人的資本。然而,以台灣銀行為例,雖然叫做「台灣」銀行,但放款的對象幾乎都是日本資本家,這也限制了台灣本土企業的發展。

而由當時台灣的進出口貿易統計可知,台灣大體上是日本食品原料特產品(茶、樟腦、米)的供給者,同時成為日本工業產品的市場;同一商品則以高級貨品供應日本,再設法進口次級品。也就是說,台灣人並非先滿足自己的消費,再將剩餘輸出,而是將自己生產較為高價的米賣到日本,再對外買米補充島內的需求。

這是標準的殖民地剝削關係。二戰後,台灣在政治上雖然已非日本的殖民地,但上述殖民地的經濟現象仍長期存在,現在也未完全絕跡。比方說,台灣產出最高等級的水果,都是外銷日本,賺取外匯,次級品才賣給本國市場。這或也是一種後殖民現象。

在教育上,現在普遍認為在日治時期,日本殖民者提供了台灣相當良好的教育,普遍提昇了台灣人的知識水準。但,這種說法可能是和同時期中國的情況相比,才能有此結論。

依據矢內原忠雄所述,日治時期台灣最缺乏的就是初等教育,但總督府無視於這種需求,反而大量投資於高等教育,以便讓日本人子女壟斷高等教育的機會,形成頭重腳輕的教育體制。這種殖民教育的特徵即在於培養統治的幫手並採取愚民政策。(按《帝國主義下的台灣》成書在前,殖民後期台灣總督府有推行普及教育。)

以1926年台灣學童就學率來看,日本人不分男女均高達百分之九十八;台灣人則只有百分之二十八(男童百分之四十三、女童百分之十二);原住民則因有特別補助,免費就學,就學率達百分之七十二(男童百分之七十四,女童百分之六十九)。

不知是否因為教育不普及的關係,早期台籍菁英的形象是有點貴族化(也有例外,如台灣新文學之父賴和,雖貴為菁英,卻完全是土俗的形象)。而原住民在當時基礎教育所占的優勢,竟在戰後的社會競爭中完全失敗,其前後政策的差異及影響,也是值得深思的問題。

矢內原忠雄又提到,若以總督府的施政方針來看,大致可以1918-1919年作為分水嶺,前期以兒玉、後藤等軍人總督的理念為主,強調台灣的特殊性,對台灣人施以歧視性的警察統治,以維穩、發展資本主義,確立日本官僚及資本家勢力為要事;後期則以田健治郎等文人總督的訓示為準,改採內地(日本)延長主義,注重教育、文治及民族融合,發展島內產業,並強調台灣與日本的結合。而這個進程也符合當時西方帝國主義的流行,可見日本人仍深受西方思想的影響。

矢內原忠雄在此則批判總督府不謀公平對待台灣本島人之要事,只會在教育上推行所謂的國語(日語)政策,就想要同化台灣人,終究也只是徒然。更進一步而言,矢內原忠雄也指出給予台灣本島人更多參政權,也會提高台灣人的民族意識,進而引發民族運動。因此他說:帝國主義的發展,必然是帝國主義的矛盾發展。

至於要如何化解矛盾,矢內原忠雄在台灣東部發展一事上曾經提出建言:「首先應考慮現存日本人移民村的改革(即現今花蓮縣吉安鄉),其次保障平地原住民權益,讓山地原住民下山定居,並收容西部本島過剩人口。然後在此排除資本家企業的入侵,收購會社關係的未墾地,讓日本人、本島人、原住民都能以自耕農或協同的方式進行生產,不讓西部的鉅額資本累積與大量商品出口的型態出現,在此協同的經濟關係上,形成一個和平、自由的社會。」

歷史證明,矢內原的理想沒有出現,花蓮吉安鄉(原名吉野鄉)的日本移民,在不堪原住民的報復性獵殺後,又集體遷走了。而矢內原的建言,於今日台灣東部的發展現況,諸如沸沸揚揚的美麗灣事件、立霧溪口設置大型場館的計劃等等,難道沒有值得好好反思的地方嗎?

此外,矢內原忠雄比較了日本兩個殖民地,即台灣與朝鮮。發現台灣的財政獨立,人民所得較高,初等教育普及率也高;但政治發展上卻是落後於朝鮮。作為日本殖民地的朝鮮有地方選舉制度,朝鮮人擔任官吏的人數較多,更有數家朝鮮語的報紙,這些在警察統治下的台灣都沒有。

我在想,基於歷史發展進程無法跳級的史觀來看,這會不會也是台灣的民主化過程(如強人倒台、總統直選、政黨輪替、總統入獄...),總是落後韓國一步的原因呢?這又是一種後殖民社會的比較嗎?

另一方面,對比日本殖民者在台灣較在朝鮮更為威權,而台灣經濟發展則優於朝鮮這件事來看,恐怕也是「有效率的高壓統治」可以創造「高度經濟發展」的一項佐證。但矢內原忠雄也提醒我們,這種經濟發展其實是「殖民地樣式」,其目的不在求住民生活水平之提高及幸福之增加,而在於提供壟斷資本家更大的利潤。

在台灣及南韓,這種現象恐怕仍然存在。依然有好多人懷念「威權時代的社會安定」,不論是認為日本時代治安有多好,或是兩蔣時期都沒有街頭抗議擾亂社會秩序,乃至現今仍有人認為環保抗爭會拖累經濟發展等種種論調,都在在顯現了我們至今仍未能擺脫「殖民地樣式」的發展模式及思考陰影。

區區小記,不足以盡意。這本書寫的雖然是過去的事,但仍可促發對現在的思考。考其源流,梳其脈絡,歷史中的我們原來如此,所以如此。認清自己,對於未來當破當立之處,才能有更深刻的視野。

2014-10-2 刊於民報

流轉家族: 泰雅公主媽媽日本警察爸爸和我的故事

台灣人,不可不知台灣事。有一本書,台灣人不讀真的可惜。

下山一牧師的一生,牽連在台灣近代史上最重要的事件之中。他以一個信仰者的心平氣和,留下這段珍貴的口述歷史,由其女兒下山操子執筆而成的《流轉家族: 泰雅公主媽媽日本警察爸爸和我的故事》,不僅僅是珍貴至極的史料(包含大量的老照片),更是感人至深的故事。

好故事要留給自己看!權且說說下山一在大時代中被捲入的重大歷史機緣。

下山一的父親下山治平是日治時期台灣總督府所倚重第一批的理蕃警察,在殖民政府的「和蕃」政策下,受命迎娶泰雅族馬烈巴社的大公主貝克‧道雷為妻。這椿政治婚姻,在台灣總督府的政策中,預定以三年為期,期滿後日本警察可以無條件的結束與原住民女子的婚姻關係。

下山治平與貝克‧道雷雖因政治而結合,但有了感情。下山治平留在台灣維持了十五年的婚姻,最後才因故返回日本。貝克‧道雷則至死不願意離開家鄉。

下山一身為日本警官與泰雅族大公主的長子,上的是日治時期專供日本學童就讀的小學校,並一路讀了高校及師範學校,花崗一郎(Dakis Nomin)及花崗二郎(Dakis Nawi)都是他在求學時期親炙的學長。霧社事件發生時,下山一的母親及妹妹就在那個莫那.魯道大開殺戒的小學操場上,因母親貝克‧道雷有泰雅族的紋面,始倖免於難。

霧社事件的起因之一,是因為日警壓迫賽德克族勞役過於繁重,其始作俑者即霧社分室主任佐塚愛佑。他和下山治平同是當年總督府「和蕃政策」之下的警察,也是下山一自幼共同生活的父執輩。

佐塚愛佑迎娶泰雅族馬悉多翁社頭目的公主亞娃依‧泰木,育有子女。後來兩人的長子迎娶了下山一的妹妹;次女則嫁給下山一的弟弟;兩家人可謂親上加親。而佐塚愛佑的長女佐塚佐和子即是日治時期著名電影「沙鴛之鐘」的幕後主唱,該片女主角李香蘭為紅極一時的巨星。書中附有佐塚佐和子、李香蘭與下山一的合照。

下山一的父親下山治平由台灣返回日本後,有緣受日本黑龍會老大頭山滿的賞識及幫助,成為殷實的商人。書中並附有下山一、下山治平與頭山滿的合照。黑龍會為孫文革命早期的贊助者,與中國國民黨有很深的淵源,頭山滿在日本政界也有相當的影響力。

也由於下山治平事業上的成功,下山一雖為「蕃人」之子,仍得以下山家長孫的身分迎娶幼年在埔里的美女同學,出身貴族之家的日本小姐井上文枝。兩人結婚之後同住在台灣。

日本在二次大戰戰敗投降之後,國府接收台灣,絕大多數的日本僑民被遣送回日本。然因貝克‧道雷堅持不願意離台赴日,欲終老於家鄉山林。下山一夫妻乃決定留在深山裡陪伴母親,斷了日本的歸鄉之路。

二二八事件發生時,台灣共產黨活躍人士謝雪紅曾逃亡藏匿於中部深山,也曾求見下山一及其弟下山宏。並勸說下山一應以泰雅族(賽德克族)發動霧社事件之精神,加入台灣反抗軍的行列,共同抵抗中國國民黨的軍隊,但為下山一所拒。

不料此事種下禍根,後來下山一成為國府整肅的對象,屢遭嚴刑拷打,要他交出根本不存在的日軍及謝雪紅等反抗軍的下落。

歷經艱難,下山一全家終於申請歸化為中國民國國籍成功。在充滿險阻的戰後台灣,因其身分特殊,求職不易。後來隻身前往由美援所興建的高山觀測站任職達五年之久,從事沒有人願意去做的工作以謀家計。

日後下山一雖與日本親人取得聯繫,下山一異母之弟並曾希望動用黑龍會與國民黨的關係,讓下山一全家再歸化回日本,但為下山一所拒。其妻井上文枝乃純正日本血統,竟也堅持留在台灣,甚至不願接受日本友人或親人之資助。

下山一先生在退休之後成為牧師。也許只有堅定的信仰,才能在時代的劇變中 ,身分認同的艱難裡,體認大家都是上帝子民無私的愛吧!

每個人的身上,都是一個時代。但下山一身上的時代,何其沈重與複雜?

身為不可不知台灣事的台灣人,不可不讀。

2014-10-1刊於民報